立川市の社会保険労務士（社労士）事務所｜社会保険労務士法人ネクストパートナーズ

現在、協会けんぽ（又は政府管掌）健康保険に加入していますか？
　　　　　　　　　　　　はい　いいえ

協会けんぽ（又は政府管掌）健康保険の加入期間
　　　　　　　　　　　　

被保険者数（健康保険）
　　　　　　　　　　　　男性：名　　　　女性：名

上記の被保険者数のうち、介護保険の被保険者数　（…　40歳以上65歳未満の方　）
　　　　　　　　　　　　男性：名　　　　女性：名

平均標準報酬月額
　　　　　　　　　　　　男性：円　　　　女性：円

被保険者の平均年齢
　　　　　　　　　　　　男性：歳　　　　女性：歳

被扶養者数
　　　　　　　　　　　　男性：名　　　　女性：名

業種	（必須）
社名	（必須）
所在地	（必須）
ご担当者様氏名	（必須）
TEL	（必須）
MAIL	（※ご登録いただければ、無料メルマガを配信させて頂きます。）
契約形態について	スポット契約　顧問契約　で依頼を検討している。
ご要望・ご質問等